Вот, приблизительно, как составлять акт, когда передаете товар на проверку продавцу.
 
Акт приема-передачи товара продавцу (название предприятия) для  проведения проверки качества (диагностики, экспертизы) (нужное  подчеркнуть).
 
Передается (название товара, купленного (дата) по чеку №8***) для  проведения проверки качества (диагностики, экспертизы) в рамках  предъявленной претензии с требованием о расторжении ДКП и возврате денег  от (дата).
На момент передачи присутствует следующий комплект (сам аппарат, и если  что-то еще). Прилагаются следующие документы (если будете передавать  копии чеков или инструкцию или гарантийный талон (оригиналы  кассового-товарного чека не отдавайте)).
Состояние аппарата: царапин, сколов, околов, трещин нет. Наружных следов  несанкционированного вскрытия и проведения ремонта нет. Внешних следов  коррозии или попадания влаги нет. Если будут на месте вскрывать аппарат,  также зафиксировать, что внутренних повреждений нет. Серийный номер  соответствует серийному номеру в гарантийном талоне.
Заявленный дефект (описываем, что не работает) подтвержден в присутствии (кто и должность).
Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр Покупателю, второй – Продавцу.
 
Покупатель (следует указать контактные данные, в т.ч. - телефон)
 
"..." ..................... 200...г.
 
Представитель продавца (следует поставить штамп или печать, если не на ф/бланке)
 
"…"....................... 200..г